Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej "KOLMED" — Zespół Lekarza Rodzinnego Maciej Rybacki
ul. Chopina 18, 66-300 Międzyrzecz · tel. 95 742 04 38, 95 742 02 52

Oświadczenie pacjenta

Imię i nazwisko pacjenta

PESEL

Telefon kontaktowy

Adres zamieszkania

1. Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej

Oświadczam, że posiadam prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na podstawie:

2. Upoważnienie do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia

Imię i nazwisko osoby upoważnionej

Stopień pokrewieństwa

Telefon

3. Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej

Imię i nazwisko osoby upoważnionej

Numer dokumentu tożsamości

Oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Zostałem/am poinformowany/a o zasadach przetwarzania danych osobowych w placówce.

Data i podpis pacjenta

Pieczęć i podpis pracownika placówki