Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej "KOLMED" — Zespół Lekarza Rodzinnego Maciej Rybacki
ul. Chopina 18, 66-300 Międzyrzecz · tel. 95 742 04 38, 95 742 02 52
Deklaracja wyboru pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej
Imię i nazwisko pacjenta
Adres zamieszkania
Telefon kontaktowy
Numer deklaracji w roku (1 / 2 / 3)
Imię i nazwisko wybranej pielęgniarki POZ
Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego (dotyczy osób małoletnich)
Oświadczam, że dokonuję wyboru pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej w wyżej wymienionej
placówce. Bezpłatnej zmiany wyboru można dokonać nie częściej niż dwa razy w roku kalendarzowym.
Data i podpis pacjenta
Pieczęć i podpis przyjmującego deklarację