Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej "KOLMED" — Zespół Lekarza Rodzinnego Maciej Rybacki
ul. Chopina 18, 66-300 Międzyrzecz · tel. 95 742 04 38, 95 742 02 52
Deklaracja wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
Imię i nazwisko pacjenta
Adres zamieszkania
Telefon kontaktowy
Numer deklaracji w roku (1 / 2 / 3)
Imię i nazwisko wybranego lekarza POZ
Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego (dotyczy osób małoletnich)
Oświadczam, że dokonuję wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w wyżej wymienionej
placówce. Przyjmuję do wiadomości, że bezpłatnej zmiany wyboru można dokonać nie częściej niż
dwa razy w roku kalendarzowym.
Data i podpis pacjenta
Pieczęć i podpis przyjmującego deklarację